août 30, 2021 Qilineduc2019site FORMULAIRE D’INSCRIPTION (MINEUR) FORMULAIRE D’ADHESION A QILIN 2023-2024 (MINEUR) A REMPLIR EN LIGNEA RENVOYER AVEC L’ADHESION ANNUELLE DE 30€ Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Identité de l'adhérent *PrénomNomDate de naissance *Téléphone *Adresse postale : *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, Province of ChinaTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkeyTurkménistanTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysAdresse email 1 *Autres sports pratiquésCentres d’intérêtInformations complémentaires que vous jugez utiles de communiquer à QilinREPRESENTANT LEGAL ET INFORMATIONS COMPLEMENTAIRESNuméro de téléphone d’urgence 1 *Nom de la personne *Lien avec l’adhérent *Adresse email 1 *Numéro de téléphone d’urgence 2Nom de la personne Lien avec l’adhérentAdresse email 2DISPONIBILITESOptionsJour de la semaine / horaire.Formule de cours Je demande mon inscription sur la liste d’attente de Qilin si aucun de mes créneaux horaires ne sont compatibles avec ceux de Qilin (Equitation adaptée, Soutien scolaire).Eveil CorporelJ’adhère à Qilin pour que mon enfant participe aux séances d’éveil corporel. (La présence d’un parent est requise auprès du poney lors de l’activité d’éveil corporel)J’opte pour le forfait annuel à 595€ et je m’engage à respecter autant que faire se peut le créneau sur lequel j’inscris mon enfant. En cas de nécessité, je demande à remplacer une séance que mon enfant a manquée sous réserve de place (groupes de 8 enfants maximum) sur un créneau différent.J’opte pour la carte de 4 séances à 63€J’opte pour le règlement à la séance 18€Equitation Adaptée cours particuliers d'équitation adaptée : 65€ le cours d'une heureforfait annuel d'équitation adaptée, 1h30 hebdomadaire : 1885€1/2 forfait annuel d'équitation adaptée : 972€ASSURANCES *Cochez cette case si vous souscrivez à l’assurance individuelle accident (Licence fédérale) par le biais de Qilin.Je dispose déjà d’une assuranceNom de la compagnieAdresse et téléphone de la compagnieNuméro de contratAUTORISATIONSJe donne mon accord pour que :Des informations, sur les activités de Qilin uniquement, me soient envoyées de manière occasionnelle par e- mail *ouinondes photos, individuelles et collectives, de mon enfant soient prises et utilisées par Qilin sur les médias sociaux, les documents promotionnels (papier et Internet) *ouinonJe soussigné(e), ................................................................. reconnais avoir été personnellement et complètement informé(e) des garanties d’assurances proposées, lors de l’inscription, avoir pris connaissance du règlement intérieur de Qilin et en accepter les termes sans restriction.Date et signature (des parents ou du responsable légal, pour les mineurs) : *Signature *Clear SignatureEnvoyer
