août 10, 2021 Qilineduc2019site FORMULAIRE D’INSCRIPTION FORMULAIRE D’ADHESION A QILIN 2024-2025 (ADULTE) A REMPLIR EN LIGNEA RENVOYER AVEC L’ADHESION ANNUELLE DE 30€ Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Identité de l'adhérent *PrénomNomSous la tutelle de : *PrénomNomNuméro de téléphone du tuteur : Adresse email du tuteur : *Date de naissance de l'adhérent *E-mail *Téléphone 1 *Téléphone 2 Numéro d’appel d’urgence *Adresse postale : *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, Province of ChinaTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkeyTurkménistanTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysAdresse email 1 *Adresse email 2Autres sports pratiquésCentres d’intérêtInformations complémentaires que vous jugez utiles de communiquer à QilinDISPONIBILITESOptionsFormule de cours *Cours particuliers d’équitation adaptéeCours collectifs d’équitation adaptéeHébergementouinonType d’hébergement souhaitéNombre de coursDates du stageASSURANCES *Cochez cette case si vous souscrivez à l’assurance individuelle accident (Licence fédérale) par le biais de Qilin.Je dispose déjà d’une assuranceNom de la compagnieAdresse et téléphone de la compagnieNuméro de contratAUTORISATIONSJe donne mon accord pour que :Des informations, sur les activités de Qilin uniquement, me soient envoyées de manière occasionnelle par e- mail *ouinonDes photos de ma personne, individuelles et collectives, soient prises et utilisées par Qilin sur les médias sociaux, les documents promotionnels (papier et Internet) : *ouinonJe soussigné(e), ................................................................. reconnais avoir été personnellement et complètement informé(e) des garanties d’assurances proposées, lors de l’inscription, avoir pris connaissance du règlement intérieur de Qilin et en accepter les termes sans restriction.Signature *Clear SignatureEnvoyer